Sundhedsfaglig dokumentation

Luk alle
Åben alle

Begrebsafklaring

Her er en liste over de forkortelser du kan støde på i denne instruks.

  • DFH = Døgn og Familiestøtte Herning 
  • UTH = Utilsigtede hændelse
  • FMK = Fælles Medicinkort
  • LMK = Lokal Medicinkort (Ordinationsoversigt)
  • PN = efter behov
  • CAVE = lægemidler som en patient bør undgå at få grundet allergi
  • KOL = Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
  • CRP = C-Reaktivt Protein

Formål

At sikre kontinuitet og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere. At bidrage til, at personalet i DFH kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på at udføre kvalificeret opfølgning på behandling og kommunikation heraf.

At sikre kvalificeret kommunikation på tværs af sektorer. Instruksen er rette mod borgere i DFH efter Lov om Social Service §§ 66.1.6 efter § 52 stk. 3 nr. 7 (døgn).

Ansvar og kompetencer

Alle der udfører sundhedsfaglige opgaver har journalføringspligt. Det skal her sikres, at personalet er oplært i at anvende den elektroniske journal i Cura efter hensigten.

Alt personale, der er direkte involveret i borgerens pleje, behandling og omsorgsforløb har ansvar for at anvende den elektroniske journal i Cura til at:

  • finde oplysninger i forhold til at kunne udføre daglige handlinger hos/sammen med borgeren
  • beskrive observationer, ændringer, tiltag, evalueringer, vurderinger og planer for nye handlinger, der vedrører borgerens pleje, behandling og omsorgsforløb. Ved tvivl kontakt den sundhedsfaglige vagt på Tjørringhus.
  • Det er personalets ansvar at sikre at uvedkommende ikke har adgang til den elektroniske journal.
  • Der logges af PC, tablets og telefoner. Logindata er ikke tilgængelig for uvedkommende.

Krav til dokumentation

Dokumentationen skal:

  • Tilpasses den enkelte borger.
  • Være fortløbende og tidstro.
  • Indeholde ændringer i borgers tilstand.
  • Være entydig, systematisk og forståelig, så kvaliteten kan måles.
  • Opfylde de lovmæssige krav.

Hvad skal journalen indeholde

  • Stamoplysninger.
  • Oplysning om årsag til kontakten.
  • Dato for kontakten.
  • Nødvendige oplysninger om borgerens helbredstilstande.
  • Overvejelser der ligger til grund for udredning samt resultatet heraf.
  • Beskrivelse af planlagte indsatser.
  • Dokumentation af udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observationer og effekt.
  • Aftaler om samarbejde med behandlingsansvarlige læge eller andre eksterne samarbejdspartnere.
  • Opfølgning på indsatser.
  • Aftaler med borgeren, familie og netværk.

Fremgangsmåde - den elektroniske journal

Dokumentation vedrørende borgerens pleje, behandling og omsorgsforløb skal føres i den elektroniske journal i Cura. Helbredsmæssige oplysninger skal kun fremgå af Cura. Den kontaktperson opretter journal i Cura.

Ved oprettelse af den elektroniske journal i Cura udarbejdes:

Stamdata

Stamdata skal dokumenteres i forbindelse med sagsåbning og sagsoplysning og skal løbende holdes opdateret med følgende oplysninger:

  • Borgers egne kontaktinformationer
  • Netværk
  • Professionel kontakt inkl. egen læge
  • Evt. foretrukket apotek.

Fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning

  • Hvis læge, i samråd med forældre, har vurderet, samt taget beslutning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning dokumenteres dette via observationen: Ingen genoplivning ved hjertestop -  IGVH.

Samtykke kompetence og informeret samtykke

  • Borgerens evne til at give informeret samtykke dokumenteres via observation Evnen til at give informeret samtykke - SUL. Oplysningen vil fremgå af kortet "Vigtigt" på borgeroverblik.
  • At der er givet informeret samtykke til behandling, noteres under Faglig vurdering / plan i relevant tilstand. Ex. Borger/værge samtykker til planen.
  • Der skal foreligge dokumenteret samtykke i forbindelse med kontakten til den behandlingsansvarlige læge. Dette dokumenteres i observationen Pårørendekontakt, at forældrene er informeret og samtykker.

Generelle oplysninger > Helbredsoplysninger

  • Oversigt over borgerens aktuelle sygdomme, diagnoser og funktionsnedsættelser, samt en oversigt over alle behandlingsansvarlige læger.
  • Helbredsoplysninger skal revideres ved ændringer i borgeres tilstand og/eller ændring af aftaler

Helbredstilstande

  • Beskrivelse af borgerens aktuelle og potentielle problemer. Helbredstilstande = de 12 sygeplejefaglige problemområder skal være faglig vurderet og dokumenteret i relevant omfang.
  • De helbredstilstande, som ikke er udredt på borgeren, er vurderet ikke aktuel for borgeren af sundhedsfagligt personale eller kontaktperson. Dette angives ved aktivering af "øjet" ved den aktuelle helbredstilstand - begrund hvorfor tilstand ikke er aktuel. Dette vil være en dynamisk proces, som ændres, hvis der sker ændringer i borgerens tilstand.
  • Vi skal tage stilling til alle problemområder.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering dokumenteres i helbredstilstand, givningsinstruks og/eller observationer.

Helbredstilstand:

  • Beskrivelse af tilstand - årsag
    • hvad fejler borger? problem og symptomer
  • Faglig vurdering/plan
    • Hvordan handler vi på det, hvad gør vi?
    • Hvad skal vi observere på?
    • Hvornår er der opfølgning og hvilken type?
    • Er der givet informeret samtykke?
  • Forventet tilstand (mål)
  • Næste opfølgning
  • Vurderet (dags dato - ved redigering rettes denne dato manuelt, da det er den dato der viser hvornår vi sidst har forholdt os til problemområdet)

Ved periodevise særlige opmærksomhedspunkter:

  • I særlige tilfælde oprettes en HUSKESEDDEL i Cura, hvori vi kort og præcist noterer, hvad vi skal være særlig opmærksom på i en periode.
  • HUSKESEDLER vil oftest kun være relevant i perioder fx ved op- og nedtrapning af medicin. Derefter fjernes de igen.
  • HUSKESEDLER kan ikke erstatte dokumentation i fx givningsinstruks, helbredstilstand eller observation.   

Observationer:

  • Der registreres efter anvisning i relevant observation (se liste med observationer)

Opfølgning/evaluering foretages ved at:

  • Opdatere helbredstilstanden med faglig vurdering/plan
  • Oprette relevant observation

Referencer

Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, Sundhedsstyrelsen 2013, Vej nr. 9019 af 15/01/2013 https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2013/9019

INSTRUKS

Ikrafttrædelse 
Maj 2021

Revideret:
Maj 2021

Næste revision:
September 2022

Udarbejdet af: 
Ditte Fay Fraser 
Henriette Engsig

Godkendt af:
Ledelsen i DFH

Gældende for:
Medarbejdere i DFH