Utilsigtede hændelser UTH

Instruks i Utilsigtede hændelser UTH

Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling, som finder sted i sundhedsvæsenet, og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf.


Definition på patientsikkerhed. Beskyttelse at patienter mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme.

Definition på utilsigtet hændelse. Hændelse/fejl der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed:

  • der ikke skyldes patientens sygdom
  • er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende

Følgende hændelser skal rapporteres som UTH:

  • Fejl i medicinhåndtering
  • Patientuheld (ex. fald)
  • Fejl i anvendelse af medicinsk udstyr
    • UTH ved sektorovergang - mellem hospital, apotek, praksis og kommunen.
    • Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem sundhedsvæsenets parter

Hvad skal altid rapporteres som UTH uanset årsag?

Hvis konsekvensen er at:

  • Patienten dør
  • Patienten får varige funktionstab
  • Behov for lægetilkald, indlæggelse eller behandlingsaktivitet

Hvem skal rapportere utilsigtede hændelser?

Alle medarbejdere i kommunen kan rapportere utilsigtede hændelser. Alle autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser.

Det betyder, at alle medarbejdere, herunder pædagogisk personale, har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser inden for:

  • Sygeplejen, herunder hjemmeplejen og plejecentre.
  • Genoptræning
  • Bosteder i Handicap og Psykiatri
  • Sundhedsplejen
  • Børne-ungelæge
  • Tandplejen
  • Døgninstitutioner under Børn og Unge
  • Alkohol- og stofmisbrugsbehandling.

Patienter og pårørende har også mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser.

Ikke sanktionsgivende

Personen som rapporterer, kan ikke underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af arbejdsgiveren, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene som følge af sin rapportering.


Alle kan via internettet rapportere på hjemmesiden: www.stps.dk (kræver ingen adgangskode)

  • Klik på: Rapporter en utilsigtet hændelse
  • Brug skema der et rettet mod sundhedspersoner.
  • Skemaet til indrapportering kommer frem på skærmen.
  • Der kan også rapporteres direkte via link i Cura (linkikon øverste højre hjørne)

Rapporteringen skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter hændelsen er sket eller man er blevet opmærksom på hændelsen.

Udfyldning af rapporteringsskema

Hvad skete der? Beskriv:

  • hvad der skete i kronologisk rækkefølge og faktuelt.
  • hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret

Hvad var konsekvensen? Beskriv:

  • hvilke konsekvenser hændelsen havde for patienten, personalet, organisationen og/eller andre

Forslag til forebyggelse. Beskriv:

  • overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange. Har kommunikationen været klar og gennem de rette kanaler?

På baggrund af de data som er rapporteret, er lederen i samarbejde med den lokale sagsbehandler for utilsigtede hændelser, ansvarlig for at der sker en sagsbehandling dvs. indsamle yderligere data og analysere hændelsen. Sagen bliver anonymiseret inden den sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed Med henblik på at forebygge tilsvarende hændelser iværksættes tiltag.


INSTRUKS

Ikrafttrædelse:
Januar 2011

Revideret: 
Februar 2021

Næste revision: 
Juni 2021

Udarbejdet af: 
Lise Christensen 
Henriette Engsig 

Godkendt af: 
Ledelsen DFH

Målgruppe: 
Faste beboere i DFH

Gældende for: 
Medarbejdere, DFH